Cordiam revue cardiologie

L’Edito de Nicolas Danchin

Nicolas Danchin 2 copie

L’incroyable pouvoir du cerveau…

Nous sommes tous bien conscients que notre cerveau peut influencer la perception que nous avons de nos maux. Ce qu’il nous est cependant difficile d’appréhender, c’est à quel point ce peut être le cas.

Nous en avons maintenant la preuve, avec les résultats “décapants” de l’étude ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina). Contrairement à tout ce qui avait été fait jusque-là dans les études comparant l’angioplastie dans sa forme la plus classique et le traitement médical seul dans la maladie coronaire stable, ORBITA a adopté un dessin en double aveugle. Après une coronarographie diagnostique et une période d’optimisation du traitement médicamenteux, les patients ont eu une nouvelle coronarographie, accompagnée ou non d’un geste d’angioplastie, avec cette particularité que ni les patients eux-mêmes, ni leurs médecins et cardiologues traitants ne savaient si les patients avaient reçu ou non l’intervention thérapeutique.

Le but de l’étude était de vérifier si l’angioplastie améliorait l’angor, la performance lors d’un test d’effort, et la qualité de vie. Lors de l’évaluation 6 semaines après la seconde coronarographie, aucune différence significative n’a été notée en faveur du groupe ayant effectivement été traité par angioplastie : sur le critère principal, la différence de durée totale de l’effort était de seulement 17 secondes… et il n’y avait aucune tendance favorable à l’angioplastie en ce qui concerne l’angor. Et tout cela alors même que le nombre des traitements antiangineux était resté identique dans les 2 groupes.

Pourtant, l’angioplastie coronaire était jusqu’ici considérée dans toutes les recommandations comme une indication de classe I et de niveau A pour le soulagement de l’angor dans la maladie coronaire stable. De fait, les études randomisées (ouvertes) ayant comparé l’angioplastie et le traitement médical seul avaient montré un effet favorable sur l’angine de poitrine, même si cet effet n’était plus significatif à 3 ans dans l’étude COURAGE, la plus contemporaine.

Les résultats d’ORBITA sont là pour nous confirmer à quel point la perception que nous avons de notre prise en charge médicale est capable d’agir sur nos symptômes. Nous en avons eu d’autres exemples récents dans le domaine cardiovasculaire, avec notamment les résultats de la dénervation rénale dans l’étude SYMPLICITY HTN3 : contrairement aux résultats des études randomisées ouvertes, ceux de l’étude en double-aveugle ne montraient pas d’effet significatif de la dénervation sur l’évolution de la pression artérielle. On peut aussi citer l’étude GAUSS-3, qui a testé l’atorvastatine 10 chez des patients réputés totalement intolérants aux statines : avec le double aveugle, seul un patient sur deux rapportait des symptômes d’intolérance avec l’atorvastatine, mais pas avec le placebo ; 36 % n’avait aucun symptôme avec l’atorvastatine donnée en aveugle, et 9 % avaient des symptômes aussi bien avec le placebo qu’avec le traitement actif.

Bref, si les études randomisées constituent un progrès par rapport aux études d’observation, seules celles qui sont menées en double aveugle apportent une vraie certitude sur l’efficacité intrinsèque des traitements ; c’est vrai des médicaments, mais également (et peut-être plus encore) des gestes d’intervention.

Il faudrait donc chercher autant que possible à tester en double aveugle toutes les nouvelles interventions thérapeutiques. C’est d’ailleurs ce que réclamait, il y a 40 ans, George E Burch pour la chirurgie coronaire, à la suite d’une publication montrant une fréquente amélioration de l’angor après chirurgie, même lorsque les pontages étaient occlus… Il reconnaissait  toutefois la difficulté éthique de l’idée d’une sternotomie “blanche” !! L’idéal n’est pas toujours possible, mais il faut éviter de penser a priori qu’il est toujours inatteignable. ORBITA vient de nous le démontrer.

Et avec ça, bonnes fêtes à tous !

Nicolas Danchin
Rédacteur en chef

Al-Lamee R et al. Lancet 2017 – Burch GE, Am Heart J 1978 – Di Luzio et al. Br Heart J 1974

Liens d’intérêt de l’auteur
Subventions de recherche: Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, MSD, Pfizer, Sanofi
Honoraires pour conférences/ consultance: Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Pfizer, Sanofi, Servier

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