Cordiam revue cardiologie

L’Edito de Nicolas Danchin

Nicolas Danchin 2 copie

Amende honorable …

A mon sens, la plus grande surprise du congrès de l’AHA 2018 vient des résultats très positifs de l’étude REDUCE-IT1. Je me dois donc de faire amende honorable, car j’ai toujours défendu l’idée que la supplémentation médicamenteuse en oméga-3 n’avait jamais démontré de façon convaincante un bénéfice en prévention cardio-vasculaire.

De fait, la plupart des études portant sur les événements cliniques étaient négatives. Notamment, en 2010, aucun effet bénéfique d’une petite dose d’oméga-3 en post-infarctus dans l’essai Alpha-Oméga ; dans l’essai français SU.FOL.OM3, pas de bénéfice non plus pour une supplémentation par 600 mg en prévention secondaire pendant 4 ans (hazard ratio 1,08 pour les événements cardiovasculaires majeurs) ; ESC 2018, étude ASCEND chez 15480 patients diabétiques, pas d’effet sur les événements cardio-vasculaires (HR 0,97, P=0,55) d’une supplémentation par 1 g d’oméga-3 pendant 7 ans ; AHA 2018, des résultats également négatifs pour l’étude VITAL en prévention primaire chez 25,871 sujets (réduction de 8 % des événements cardio-vasculaires, P=0,24, pour une dose quotidienne de 840 mg d’oméga-3)…

En fait, seules trois études avaient des résultats apparemment positifs, chacune avec de vraies limites méthodologiques : dans GISSI-prevenzione, en 1999, une supplémentation par 1g d’oméga-3 réduit de 10 % les événements cardio-vasculaires (P=0,048), mais pas l’autre critère combiné (mortalité totale, infarctus ou AVC) (P=0,053), et il s’agissait d’une étude ouverte, tout comme l’étude JELIS, où un apport de 1,8 g d’oméga-3 diminue de 19 % le risque coronaire en prévention primaire (P= 0,011) avec une légère augmentation de la mortalité globale ; dans GISSI-HF, en 2008, une supplémentation par 1 g d’oméga-3 réduit la mortalité de 9 % (P=0,041) et le critère mortalité ou hospitalisation pour motif cardio-vasculaire de 8 % (P=0,009) chez des patients avec une insuffisance cardiaque quelle qu’en soit l’origine, mais dans les cardiopathies ischémiques, la réduction de risque de 5 % est non significative.

Dans REDUCE-IT, les oméga-3 entraînent, tant en prévention primaire que secondaire, une forte réduction (25 %) des événements cardiovasculaires, avec une baisse de 20 % de la mortalité cardio-vasculaire, et une diminution de 13 % de la mortalité globale, qui n’est pas loin d’atteindre le seuil de significativité. L’étude est méthodologiquement bien conduite, chez des patients traités de façon optimale, notamment par statines. Deux caractéristiques distinguent REDUCE-IT des essais précédents : d’abord, l’inclusion de patients ayant une hypertriglycéridémie modérée, ensuite, la dose beaucoup plus forte administrée (4 g par jour). A la lecture des résultats, il semble assez peu probable que le critère d’hypertriglycéridémie soit déterminant : le niveau de triglycérides n’a que peu d’impact sur les événements, et l’efficacité du traitement est indépendante du niveau initial des triglycérides, ce qui était déjà le cas dans JELIS, avec un effet équivalent des oméga-3, que les triglycérides soient ou non > 1,5 g/L. L’explication la plus plausible de la positivité de l’essai est donc l’utilisation d’une forte dose d’oméga-3, dose 2 à 5 fois plus élevée que dans tous les autres essais.

Deux leçons :
 évitons d’enterrer une classe thérapeutique avant d’en avoir fait complètement le tour,
 n’oublions pas qu’en matière de pharmacologie, la dose reste un élément crucial de l’efficacité comme de la sécurité des traitements et qu’une erreur dans le choix de la dose peut avoir des conséquences désastreuses sur l’avenir d’une molécule.

Quoi qu’il en soit, pendant les fêtes, ne vous retenez pas : mangez du saumon, et en grande
quantité si vous n’avez pas peur des métaux lourds !

Nicolas Danchin
Rédacteur en chef

Liens d’intérêt de l’auteur : Subventions de recherche : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, Daiichi Sankyo, Eli-Lilly, MSD, Pfizer, Sanofi
Honoraires pour conférences/consultance : Amgen, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Pfizer, Sanofi , Servier

Ref: Bhatt DL et al. N Engl J Med 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1812792

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